上周，曾有一则新闻上了微博热搜，“女子剪掉丈夫下体被罚 200 拘留 10 天”，也引起了广泛的争议。正好今天毛大夫休息，想从自己专业的角度聊聊这件事的一些可能性，也作为我的专业趣味（bushi）科普专栏《丁丁历险记·毛大夫版》的第一篇，欢迎大家的关注和支持。
这件事之所以引起轩然大波，很大程度上与最初新闻有限的信息量中透露的被害者受伤程度和施害者所受处罚之间的对比。毕竟在大多数人的理解中，一个男性的阴茎被剪掉无论对于身体还是心理都会是极大的伤害乃至侮辱，对别人带来这个程度伤害的人，几乎不可能仅仅被罚款两百拘留十天了事。
应该说，这样的理解大致上是没错的。因为从医学专科的角度来说，阴茎被剪掉这种学名“阴茎离断伤”的治疗难度是很大的，因为这种离断伤的再植手术不仅难度大、能做的医生少、手术窗口期也很短、对热缺血时间有要求，而且即便手术成功，也有不小的可能性会留下性功能、排尿和日常生活上的后遗症。
所以，作为一个泌尿外科的专科医生，我看到这个新闻的第一反应是要么最初的新闻报道并未准确描述伤害的程度或者处罚的内容，至少不太可能是明晃晃地“剪掉”这种程度最后对施害者的处罚只是行政拘留和罚款了事。更大的可能性是伤情存在尚不能判断的复杂情况，至少是超出了常规认知的那种，所以导致警方出于谨慎暂未进行更进一步的刑事措施。
果然，后续当地警方给出的回应如同所料，在通报中指出目前的治安处罚只是暂时的决定，后续需要根据鉴定报告明确是否追究施害者的刑事责任，并明确表示了如果鉴定结果达到了轻伤，就一定追究杨某（施害者）的刑事责任。
下面我就从泌尿专科的角度，简单讲讲一般临床上阴茎离断伤的处理流程，以及我说的可能超出常规认知的情况有哪些，帮助大家更好地理解这起事件。
要搞明白阴茎离断伤的治疗，我们首先要了解一下阴茎的构成。从解剖结构上说，阴茎主要由三个圆柱状海绵体构成，即左右两根阴茎海绵体、中间靠下一根尿道海绵体和穿行于尿道海绵体中间的尿道（阴茎部）组成。
（构成阴茎的阴茎海绵体、尿道海绵体和尿道，图源：《吴阶平泌尿外科学》）
海绵体为勃起组织，由许多结缔组织、弹力纤维和平滑肌构成的小梁和小梁间的腔隙组成。海绵体中有迂曲的血管，称螺旋动脉。阴茎勃起时螺旋动脉和小梁内平滑肌松弛，螺旋动脉舒张而充血，进而海绵体扩张、变硬，形成勃起。
除了海绵体内的小血管，阴茎中较大的血管主要包括背部两根较粗的阴茎背动脉和海绵体内的阴茎深动脉。阴茎的背动脉和深动脉进入海绵体后，变成螺旋动脉和毛细血管，彼此交织成网，也有一部分直接把血送入海绵体腔内。其后这些血液再通过阴茎头部和海绵体内的小静脉汇入阴茎背深静脉，进而流出阴茎。
作为一个功能和感觉都高度发达的部位，阴茎中的神经也是十分重要的结构。阴茎的神经来自脊髓中的骶神经，通过盆腔中的神经来到阴茎，并沿着海绵体内的血管分布。其中的副交感神经是阴茎勃起的主要神经，又称为勃起神经，阴茎的感觉则是通过阴茎背神经传回中枢神经。
说了这么多，大家是不是发现这“小小”一根阴茎的复杂程度超过了很多人的想象。但以上的内容甚至不如解剖书这一章节的 1/10 多，因为其中的任何一个部分都是有复杂的组成和功能的。而也正是这种复杂性，让当阴茎被整根切断的时候，“断枪重铸”的再植过程变得无比艰辛。
作为一种临床罕见的情况，阴茎被切断的离断伤绝大多数情况都是人为导致，尤其以刀、剪、锯等锐器伤为主，偶尔也会见到一些诸如砸伤、咬伤、电击伤甚至自己在家 DIY 包皮环切不慎切掉了阴茎等更加罕见的情况。
当发生阴茎离断伤时，第一要务是压迫阴茎断根止血，并把离体的部分至于低温、洁净的生理盐水中尽快送至医院。有效的压迫止血是救命的关键，止血的方法是用绷带、纱布、止血带甚至橡胶手套的边缘等沿着断根处包扎一圈。而离体部分的清洁、卫生和尽量短的“热缺血时间”则是再植手术成功的关键。
一般来说，临床上离体 8~10 小时内的阴茎有较高的再植成功率，离体热缺血时间超过 10 小时的成功案例则非常罕见。
当患者和离体的阴茎被送来医院后，一般都会在止血、抗休克后进行急诊手术。手术前的第一步是解决排尿问题，因为此时患者往往已无法自行排尿。一般医生会尝试在阴茎的断口处找到尿道断端并插入导尿管，但一团血肉模糊中成功率并不高，所以大多情况下会选择在下腹部的膀胱处打孔造瘘，把管道直接放入膀胱引流尿液。
对于断端的创面和离体的阴茎，则是需要用生理盐水、碘伏、肝素生理盐水反复冲洗、消毒并修剪掉坏死的组织，并对断裂的尿道、海绵体、阴茎白膜进行缝合，以恢复“宏观结构”的连续性，缝合的效果达到松开止血绷带吻合口没有大量出血的程度。
搞定了“宏观结构”，后面才是重头戏——显微镜下血管、神经和海绵体的吻合。
一般情况下，医生会首先在显微镜下找到两根较粗的阴茎背动脉和一条较粗的阴茎背深静脉并把它们缝合好。这些是阴茎的最主要血液循环血管。缝合这些断裂血管用的是 10-0 的缝合线，这代表着缝线的直径约为 0.02~0.03 毫米，而缝合针则一般只有 1~2 毫米长，用肉眼几乎看不清楚，只有经过长时间显微手术训练的医生才可能在手术显微镜下找到并吻合好这些断掉的血管。在吻合的过程中，医生还需要不断地用加了肝素的生理盐水冲洗这些血管，防止血管内形成血栓导致复通失败。
血管吻合成功的标志是阴茎背动脉充盈、无渗血且能见到搏动，随后医生会继续缝合静脉和较粗的背神经。而对于海绵体本身，则会直接吻合海绵体而不是把里面难以计数的毛细血管一一吻合，因为既往有研究发现不吻合海绵体内的血管并不会影响阴茎再植的存活率和勃起功能的恢复。相反对那些毛细血管进行逐一吻合不仅不会带来更好的术后恢复效果，反而会导致手术时间长到患者和医生都难以坚持的地步。
一般到这里的时候，手术时间一般都已经达到 6 小时以上。但手术只是再植成功的第一步，手术后除了尿管固定阴茎、抗生素抗感染、肝素和大剂量血管活性药物预防血栓外，必要的时候还要通过药物适当控制阴茎的勃起。虽然术后阴茎的勃起是手术吻合血管和神经成功的标志，但过多的勃起会导致严重的剧痛。
此外，医生还会格外关注阴茎头部皮肤是否红润、是否存在缺血坏死的情况，这是由于有时候会因为大血管吻合成功但一些局部的皮肤会因为毛细血管的断裂而坏死。
一切顺利的话，一般术后 2~3 周可以拔除导尿管，如果排尿无异常，患者就可以进入后续的康复治疗了。对于很多人关心的勃起功能恢复情况，成功的阴茎再植往往在术后 1 个月左右就可以实现自主可控的勃起，但此时阴茎的愈合情况尚不足以支撑进行性生活。而且此时患者往往还处于受伤的心理阴影中，克服这种心理负担也同样需要时间。
在既往的文献报道中，大部分手术成功的再植患者能够在术后 6~12 个月左右的时间恢复较为满意的性生活，这一比例往往可以达到 90%以上。但除了有约 10%的患者性功能会受到不可逆损伤外，依然有不低比例的患者会长时间遗留诸如阴茎局部感觉障碍、局部皮肤坏死、阴茎弯曲畸形、尿道狭窄、尿瘘等不同形式的后遗症，后续还需要较长时间的治疗乃至多次手术。
而这一部分受创伤和治疗、恢复的心理创伤则是另一个明显的问题。过去有文献报道，一些患者即便手术较为成功，也会由于心理的因素长时间遗留勃起功能困难甚至终生不愈。
最后，再来说说我眼中可能导致伤情鉴定复杂性增加的一种可能性——“隐匿性阴茎”。这是一种较为常见的先天性疾病，即阴茎体缩藏于体内，凸出外面的只有尖尖的小包皮。如果用手将阴茎皮肤向内挤压，阴茎体就会显露出来，手稍放开，阴茎体便回缩，尤其是在较为肥胖的人群中。
隐匿阴茎尽管其外形酷似包皮过长，但却是两种完全不同的疾病。在泌尿外科这一学科的发展史上，就曾经有不少隐匿性阴茎的患者因为被误以为包皮过长进行包皮环切术而导致的“悲剧”。
但是，如果在文首的这起实践中，身为被害人的丈夫恰巧也是一个隐匿性阴茎的患者的话，则却反而可能成为不幸中的万幸——施害人以为用剪刀剪掉的是腹壁外面的整个阴茎，但其实却可能只是隐匿性阴茎患者暴露在外的一部分包皮组织，而真正的阴茎却安然缩在体内，躲过一劫难。
如果案情真的如此，倒是能够解释警方为何在案件的定性上需要更为专业的法医鉴定介入——剪掉整个阴茎当然是十分严重的刑事犯罪，但如果只是切掉一部分包皮组织的话，虽然看起来也同样血淋淋，但几乎不会带来不可逆的严重伤害，受害者甚至只需要在伤口缝合 10 天后就能一切如常地生活了。
当然，这也只是我站在泌尿外科专业角度的一点猜测，真正的案情到底如何，还需要等待当地警方的进一步鉴定和调查。我作为围观群众，也在期待着这个离奇案情真相大白的那一天。
发表回复
要发表评论，您必须先登录。